巴中市恩阳区医疗保障局2022年法治政府建设工作总结

2022年，区医疗保障局在区委区政府的坚强领导下，牢固树立法治意识，以法治机关建设为载体，以制度健全为保障，以法治能力提升为抓手，聚焦医保基金使用监管，紧盯医保治理体系和治理能力不断法治化、现代化工作目标，深入推进学法、用法、执法等各项工作，现将相关情况总结如下：

一、工作举措及成效

（一）深入推进机关法治化进程。始终坚持党组会、职工会前学法制度，认真学习贯彻习近平法治思想，积极学习《宪法》《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》、党内法律法规，以及各类医保政策，不断提升干部职工法治水平。着力推进党组制度化、规范化建设，健全完善各项规章制度，织密权力监督约束体系，做到“三重一大”民主集中制、党组议事制。认真贯彻落实中央八项规定，每月开展“四省五问”作风整治，举办“作风大讲堂”“业务大讲堂”，提升干部职工综合素质、业务能力。

（二）依法依规助力疫情防控。认真贯彻落实中央、省市区委关于疫情防控系列决策部署，坚持以人民为中心的发展思想，依法依规执行新冠肺炎医治医保政策及疫苗接种保障费用。紧盯疫情防控期间干部职工意识形态领域工作及网络舆情，加强对微信群、QQ群发布信息的审批，加强对干部职工线上线下发布言论的引导监管，增强不信谣、不传谣的思想自觉和行动自觉。

（三）提升依法履职水平。规范医保协议管理，落实全市统一的协议文本，细化协议内容，强化协议履约管理。与各定点医药机构签订《定点医药机构医保服务协议》，明确各项违规行为、处罚条例。成立专门督查小组常态化开展医保基金专项监管，开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”基金监管宣传月。成立3个专项检查小组，分片分区深入全区173家定点医药机构，聚焦违规医保服务行为开展专项检查，收入基金及罚没收入共计509万元，向区公安机关移送线索2件，曝光案例169起。建立医保、公安、卫健等6部门医保基金监管工作联席会议制度，完善《内控制度》，健全内部稽核制度，建立医保基金风险提示、医保基金支付三级授权、特困供养人员医疗救治管理制度，完善医疗救助制度，有效防范医保基金挪用风险。在区内二级以上定点医疗机构推行医保医师制度。全面实行“处方评审制度”，加大联合监管力度。

（四）做好来信来访调处。安排工作责任心强、业务水平高的工作人员具体办理信访案件，办理过程中积极和投诉人沟通，听取投诉人的合理诉求，本着依法依规的原则为投诉人解决医保问题，争取投诉人的理解，并在办结后及时进行回复。全年受理办结54件，及时率100%，办结率100%，答复满意率100%。

二、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责

主要负责人严格履行第一责任人职责，始终把法治政府建设摆在全局工作的突出位置，贯穿全局工作，与业务工作同部署、同推进、同督促，做到了亲自安排、亲自部署、亲自落实。深入贯彻落实习近平法治思想，精心组织会前学法、社会普法工作，以法律法规为准绳，全面提升执法队伍法治能力提升，建立健全执法检查、执法记录机制，健全法治审查，依规依法查处违规医保行为。全年，党组研究依法治区工作4次，牵头开展“织密基金监管网 共筑医保防护线”基金监管宣传月，通过专项检查、日常巡查发现、查处、曝光定点医药机构违规医保服务行为，全力维护医保基金安全。

三、存在的问题

（一）基金监管队伍建设有待加强。医保基金监管链条长、廉政风险多，加上欺诈骗保的方式手段更加多元、隐蔽，需要更多的人力、物力和较强的专业技术来保障监管工作有效开展。但由于医保监管事务繁重，专业人员不足等原因导致医疗监管队伍力量不足。

（二）打击欺诈骗保联动机制尚不健全。虽已建立了医保基金监管工作联席会议制度，但在实际操作中仍存在监督检查不同步、惩处结果沟通不及时等问题。

（三）社会齐抓共管格局尚未筑牢。虽然我局在区政府门户网站发布征集欺诈骗保行为线索的公告，且抢抓《医疗保障基金使用监督管理条例》出台的利好时机，借助基层检查契机，广泛宣传维护医保基金安全规范运行的重要性和深远意义，但参保群众站在维护自身利益、碍于情面等原因，不愿积极大胆举报违规线索，社会齐抓共管的态势形成任重道远。

四、2023年工作安排

2023年，我局将持续深入贯彻习近平法治思想，以机关建设、待遇保障法治化、基金监管执法规范化、医保法规普及为抓手，将法治理念贯彻全局工作始终，持之以恒推进法治医保建设。

（一）建章立制建强队伍。认真落实党组管党治党主体责任，履行好党组书记抓党建职责，坚持与业务工作同推进、同考评。严肃党内政治生活，强化政治理论学习，认真学习贯彻党的二十大精神，切实将学习成果转化为为民办实事的生动实践。筑牢依法行政防线，将法治思维贯穿到全局工作中，持续推动各项决策部署及医保政策落地落实。

（二）依规依法履职尽责。坚决贯彻执行上级各项医保政策，坚持以人民为中心，健全重特大疾病医疗保险和救助制度。严格开展医保基金监管，加强医保基金监管法律法规宣传，开展医保基金使用专项检查，聚焦医保服务违规行为，畅通线索举报渠道，加大打击欺诈骗保惩处力度。加快推进“智慧医保”建设，提升线上监管能力。联合开展医保领域专项治理，对违反《服务协议》《医疗保障基金使用监督管理条例》违规违法行为进行严肃查处。

（三）健全完善监管机制。持续推进基金监管、违规行为处理规范化建设，严格履行重大决策过程中公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查和集体讨论等程序性规定，切实落实对决策权限、内容和程序等的合法性审查机制。严格实行执法人员持证上岗和资格管理制度。认真做好证件年审和执法人员培训考试工作。实行重大行政处罚集体研究决定和备案制度，把握好行政处罚自由裁量标准，规范行政执法环节和步骤，确保具体行政执法行为合法、合规，做到严格规范公正文明执法。

（四）防范化解信访风险。严格落实主动发布机制、公开属性源头认定机制、依申请公开工作机制，通过政府信息公开，主动、及时、全面、准确地发布与广大人民群众利益密切相关、涉及保障和改善民生的政府信息。认真落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善局信访接待制度，及时办理信访事项，依法快速处理好反映的问题、矛盾，切实保障信访人、举报人的权力。认真、及时办理“12345”市民热线以及各级各部门转办的各类信件。

（五）深化改革提升待遇。进一步加大医保政策宣传，全力做好2023年居民医保参保工作。持续深化“三医联动”改革，根据上级政策及时调整医保待遇。充分了解门诊特殊疾病参保群众基本医疗需求，加大门诊“两病”用药保障。严格按照“三个目录”，报销参保群众医疗费用。进一步优化医保经办服务流程，不断推进医保服务“最多跑一次”进程。

（六）多措并举接受监督。持续通过网站发布、基层宣讲、媒介传播等形式，广泛宣传医保法律法规、政策、便民信息，提高医保社会知晓度。坚持深入基层，倾听民意民情，收集掌握医保领域群众最关心的问题，及时向上级部门汇报，力争适度调整。扎实开展社会满意度测评、政务服务“好差评”工作，不断优化医保服务营商环境，助力全区经济社会高质量发展。

巴中市恩阳区医疗保障局

2023年2月10日